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Central Krankenversicherung
nach Tarif Vario V323S2 mit Hausarztprinzip in der Selbstbehaltstufe 650 EUR pro Jahr.
DAS PRIMÄRARZTPRINZIP
Die tarifliche Erstattung im ambulanten Bereich erfolgt für bestimmte Leistungen nach dem so genannten Primärarztprinzip, d.h. Aufwendungen sind
- zu 100 % erstattungsfähig, wenn die Behandlung durch einen Primärarzt erfolgt oder verordnet1) wird.
Als Primärärzte gelten ausschließlich:
– Praktische Ärzte ohne Facharztbezeichnung,
– Fachärzte für Allgemeinmedizin soweit sie keine weitere Facharztbezeichnung führen,
– Fachärzte für Frauen-, Augen-, oder Kinderheilkunde sowie
– Not- oder Bereitschaftsärzte.
Im Einzelfall kann eine anderweitige schriftliche Vereinbarung mit der Central getroffen werden
- zu 100 % erstattungsfähig, wenn die Behandlung durch einen nicht als Primärarzt geltenden Facharzt erfolgt oder verordnet1) wird und zuvor ein Primärarzt diese Behandlung veranlasst hat. Der Rechnung ist ein schriftlicher Nachweis (Überweisung des Primärarztes) mit Angabe des Überweisungsdatums, der Diagnose und der aufzusuchenden Facharztrichtung beizufügen. Eine Überweisung durch den Primärarzt gilt bis zum Abschluss der angeratenen Behandlung, längstens jedoch für sechs Monate.
- zu 80 % in allen übrigen Fällen erstattungsfähig. Eine 80 %-ige Erstattung erfolgt insbesondere dann, wenn die Behandlung direkt durch einen Facharzt (der nicht Primärarzt ist) erfolgt oder verordnet1) wird, ohne dass zuvor ein Primärarzt aufgesucht wurde und dieser die Notwendigkeit zur Weiterbehandlung durch einen Facharzt schriftlich bestätigt hat.
1) Der angegebene Erstattungsprozentsatz gilt auch für evtl. verordnete Arzneien, Verbandmittel, Heil- und Hilfsmittel.
VERSICHERUNGSLEISTUNGEN
ambulante Heilbehandlungen
Erstattungsfähig sind bei ambulanter Heilbehandlung, einschließlich Vorsorgeuntersuchung und Entbindung
zu 100 % bei Einhaltung des Primärarztprinzips (s.o.) bzw.
zu 80 % bei Nichteinhaltung des Primärarztprinzips (s.o.) Aufwendungen für:
- ärztliche Leistungen,
- Schutzimpfungen, die von der Ständigen Impfkommission des Robert-Koch-Institutes (STIKO) empfohlen werden (ausgenommen Reiseschutzimpfungen),
- Vorsorgeuntersuchungen nach den gesetzlich eingeführten Programmen (ohne Altersgrenzen und Intervalle) sowie eine erweiterte Vorsorge gemäß dem Leistungsverzeichnis für ambulante Vorsorge des Tarifs vario,
- Arzneien und Verbandmittel,
- Heilmittel gemäß Preis-/Leistungsverzeichnis,
- Hilfsmittel gemäß Hilfsmittelkatalog (Sehhilfen max. € 100 innerhalb von zwei aufeinander folgenden Kalenderjahren),
- medizinisch notwendigen Transport im unmittelbaren Zusammenhang mit einer ambulanten Operation sowie die Unterbringung außerhalb der Arztpraxis für einen Tag oder eine Nacht im unmittelbaren Anschluss an eine ambulante Operation (insgesamt bis zu € 300 je Operation),
- häusliche Behandlungspflege, wenn dadurch ärztliche Heilbehandlung ersetzt wird.
zu 100 % Aufwendungen für:
- weitere (insbesondere lebenserhaltende) Hilfsmittel bei Bezug über das Hilfsmittelmanagement der Central (ansonsten zu 80 %),
- Hebammenleistungen (inkl. Geburtsvorbereitung und Rückbildungsgymnastik),
- Transport zur ambulanten Notfallbehandlung sowie zur ambulanten Heilbehandlung bei festgelegten Indikationen.
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Stationäre Heilbehandlung
Erstattungsfähig sind bei stationärer Heilbehandlung einschließlich Entbindung
zu 100 % Aufwendungen für:
- 2-Bettzimmer Krankenhausleistungen,
- Chefärztlicher Leistungen,
- Psychotherapie,
- Leistungen einer freiberuflichen Hebamme oder eines Entbindungspflegers,
- Unterbringung und Verpflegung einer Begleitperson eines nach Tarif vario versicherten Kindes im Krankenhaus, sofern das Kind das 10. Lebensjahr noch nicht vollendet hat,
- Transport zum und vom nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus,
- Bergungskosten (max. € 2.500 je Versicherungsfall),
- Unterbringung in einem Hospiz, das als selbstständige Einrichtung mit einem eigenständigen Versorgungsauftrag im Rahmen der stationären Hospizversorgung fungiert (Erstattungsfähig sind die nach Vorleistung der Pflegeversicherung verbleibenden Aufwendungen für die Unterbringung in einem Hospiz von bis zu 150,- Euro je Kalendertag).
Zahnärztliche Behandlung
Erstattungsfähig sind bei zahnärztlicher Behandlung
a) zu 100 % Aufwendungen für: Zahnbehandlung (außer Inlays und Zahnkronen) sowie prophylaktische Leistungen.
b) Aufwendungen für Zahnersatz (inkl. Implantate), Zahnkronen aller Art und Inlays zu 70 % bei Nachweis einer zahnärztlichen Untersuchung für jedes der drei vorangegangenen Kalenderjahre durch das Zahnbonus-Formular der Central,
zu 60 % ohne Nachweis. Aufwendungen für zahntechnische Leistungen sind gemäß dem Preis-/ Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen erstattungsfähig.
c) zu 60 % Aufwendungen für: Kieferorthopädie bei Behandlungsbeginn vor Vollendung des 20. Lebensjahres, unfallbedingt auch darüber hinaus. Bei erfolgreich abgeschlossener Behandlung erhöht sich die Erstattung rückwirkend auf insgesamt 70 %.
Aufwendungen für zahntechnische Leistungen sind gemäß dem Preis-/ Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen erstattungsfähig.
Bei einem voraussichtlichen Rechnungsbetrag für Aufwendungen nach Nr. 3 b) und c) von mehr als € 3.000 ist vor Behandlungsbeginn ein Heil- und Kostenplan einzureichen, der von der Central geprüft wird. Bei fehlender Leistungszusage der Central vor Behandlungsbeginn wird der € 3.000 übersteigende Teil des Rechnungsbetrages nur zur Hälfte des tariflichen Erstattungsprozentsatzes erstattet.
Der Umfang der Versicherungsleistungen für Aufwendungen nach Nr. 3 b) und c) ist in den ersten fünf Kalenderjahren begrenzt auf insgesamt
- € 1.000 im ersten Kalenderjahr,
- € 2.000 in den ersten beiden Kalenderjahren,
- € 3.000 in den ersten drei Kalenderjahren,
- € 4.000 in den ersten vier Kalenderjahren,
- € 5.000 in den ersten fünf Kalenderjahren.
Bitte beachten Sie, dass die obige Leistungsbeschreibung nur einen Überblick über die tariflichen Leistungen gibt und nicht alle Details enthält. Inhalt und Umfang des Versicherungsschutzes ergeben sich aus den Bestimmungen des gewählten Tarifs, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Rahmen- und Tarifbedingungen), dem Versicherungsschein, Versicherungsantrag und -anfrage sowie weiteren schriftlichen Vereinbarungen.
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Mit der Einführung des Gesundheitsfonds geht die Finanzierung der Krankenkassen einmal mehr zu Lasten der Versicherten. Rund 15,5% Beitragssatz ab 2011 für alle bedeuten eine höhere Belastung, zzgl. Beitrag zur Pflegepflichtversicherung. Prüfen Sie also, ob sich ein Wechsel in eine Private Krankenversicherung für Sie rechnet.
NNutzen Sie einfach nachfolgendes Formular für eine Anfrage.
(Wenn Sie Ihre Daten nicht via Internet versenden mögen, Formular ausdrucken, ausfüllen und per Fax an: 03212/1203659)
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